Dane osobowe: Nazwisko; Imię; PESEL; Data urodzenia.
Czy już oddawał Pan krew? T / N Jeżeli tak, to gdzie ? Data oddania
Ogólny wywiad zdrowotny
3. Czy czuje się pan obecnie zdrowy?
4. Czy w ciągu ostatnich 7 dniach przechodził Pan jakieś zabiegi stomatologiczne ?
5. Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni chorował Pan lub pozostawał Pan pod opieką lekarza albo miał gorączkę powyżej 38⁰C ?
6. Czy w ciągu ostatnich 2 miesięcy był pan ukłuty przez kleszcza ?
7. Czy w ciagu ostatnich 4 tygodni przyjmował pan jakiekolwiek lekarstwa (tabletki, zastrzyki, czopki, maści i inne)? Jeśli tak, to kiedy ? nazwa leku –
8. Czy kiedykolwiek stosował Pan leki domięśniowe lub dożylne, które nie zostały przepisane przez lekarza? Jeśli tak , to kiedy ? Nazwa leku –
9. Czy w ciągu ostatnich 2 dni przyjmował Pan aspirynę lub jakikolwiek inny lek, którego składnikiem jest kwas acetylosalicylowy, inne leki przeciwbólowe lub przeciwgorączkowe ?
10. Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni przechodził Pan szczepienia ? Rodzaj szczepienia ? Data ?
11. Czy zauwarzył Pan u siebie następujące objawy ?
    • Powiększenie węzłów chłonnych
    • Nieuzasadniony spadek ciężaru ciała
    • Goraczkę o niejasnej przyczynie
12. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi chorował pan ciężko albo przebył zabieg operacyjny lub wypadek ? Jeżeli tak, to jaki ? data -
13. Czy kiedykolwiek otrzymał Pan transfuzję krwi lub jej składników (leczenie krwią)? Jeżeli tak to jakie i kiedy? Gdzie (w Polsce czy za granica)?
14. Czy kiedykolwiek w życiu był Pan biorcą przeszczepu (np. rogówki lub innych tkanek) lub otrzymał hormon wzrostu pochodzenia ludzkiego, immunoglobuliny dożylne, surowicę lub insulinę bydlęcą? Jeśli tak to jakie?
15. Czy ktokolwiek z Pana rodziny cierpi lub cierpiał na chorobę Creutzfelda-Jacoba (chorobę szalonych krów) lub inne choroby prionowe ?
16. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał Pan w krajach Afryki Środkowej i Zachodniej lub Tajlandii ? Miejsce pobytu - data powrotu –
17. Czy chorował Pan:
    • na malarię
    • inne choroby tropikalne ?
Jeśli tak, to kiedy i jakie ?
18. Czy mieszkał Pan lub przebywał czasowo na terenach endemicznego występowania malarii lub innych chorób tropikalnych ? Miejsce pobytu - czas trwania - data powrotu -
19. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy miał Pan kontakt z chorym lub nosicielem żółtaczki lub innej choroby zakaźnej ?
20. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy przebywał Pan w areszcie lub więzieniu ?
21. Czy kiedykolwiek przechodził Pan: żółtaczkę zakźną (wirusowe zapalenie wątroby) stwierdzono u Pana Żółtaczkę o niejasnej przyczynie ? Jeśli tak, to kiedy ?
22. Czy Pana partner życiowy lub seksualny w ciągu ostatnich 6 miesięcy przechodził żółtaczkę ?
23. Czy w ciągu 12 miesięcy był Pan narażony na ryzyko zakażenia wścieklizną ?
24. Czy w ciągu ostatnich 28 dni przebywał Pan na terenach , gdzie stwierdzono przypadki przeniesienia Wirusa Zachodniego Nilu na ludzi ?
25. Czy kiedykolwiek zalecono Panu rezygnacje z oddawania krwi ?
26. Czy wykonuje Pan niebezpieczną pracę (np. kierowca autobusu, nurek) lub ma niebezpieczne hobby ?
27. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub od czasu ostatniego oddania krwi miał Pan przypadkowy kontakt z krwią ludzką lub narzędziami zanieczyszczonymi ludzką krwią ( np. w związku z wykonywaną pracą, na skutek udzielania pomocy, udział w bójce, pobicia) ?
28. Czy choruje bądź chorował Pan na jedno z niżej wymienionych schorzeń, ewentualnie odczuwa lub odczuwał niżej wymienione dolegliwości ?
    Jeśli tak, jakie / kiedy ?
    • Choroby układu krążenia (nadciśnienie)?
    • Zawał serca
    • Dolegliwości ze strony serca
    • Duszności
    • Choroby naczyń krwionośnych
    • Choroby krwi
    • Choroby przewodu pokarmowego
    • Inne poważne choroby
    • Nowotwór
    • Choroby nerwowe
    • Padaczka
    • Cukrzyca
    • Przedłużone krwawienia
    • Choroby tarczycy
    • Choroby nerek
    • Udar mózgu
    • Astma
    • Choroby skóry
    • Wypryski / wysypka
    • Uczulenia
    • Katar sienny
    • Zapalenie szpiku
    • Choroby płuc
    • Mononukleoza zakaźna
    • Borelioza
    • Kiła
    • Gorączka Q
    • Gruźlica
    • Toksoplazmoza
    • Rzeżączka
    • Bruceloza
    • Gorączka Zachodniego Nilu
29. Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy wykonano u Pana zabieg ? T / N
    Jeśli tak, to kiedy i jaki ?
    • Endoskopia (m.in. gastroskopia, kolonoskopia, artroskopia)
    • Biopsja
    • Tatuaż
    • Przekłucie uszu lub części ciała
    • Akupunktura
    • Depilacja kosmetyczna
    • Zabiegi kosmetyczne połączone z naruszeniem powłok skóry (np. makijaż permanentny)
    • Inne badania diagnostyczne
    • Stosowanie wspólnych przyborów toaletowych z inną osobą (szczoteczka do zębów, maszynka do golenia, narzędzia do manicure)
30. Czy w okresie od 1 stycznia 1980r. do 31 grudnia 1996r. przebywał Pan łącznie przez 6 miesięcy lub dłużej w Wielkiej Brytanii (Anglia, Walia, Szkocja, Irlandia Północna, Wyspa Man, Wyspy Normandzkie, Gibraltar, Falklandy) Francji, Irlandii ?
31. Czy był Pan operowany i / lub otrzymał pan transfuzje krwi lub jej składników lub był leczony produktami krwiopochodnymi na terenie ww. państw po 1 stycznia 1980r. ?
32. Czy w ciągu ostatnich 12 miesięcy przebywał Pan poza terenem Polski ? Jeżeli tak, to gdzie i kiedy ?